Eurofinco
Uw naam
Uw voornaam
Uw lengte?
Uw gewicht?
Bent u een roker?
Maak uw keuzeJaNeeGestopt sinds meer dan 12 maanden
Ik verklaar dat ik nooit medisch geweigerd ben voor het onderschrijven van een levensverzekering of van een verzekering gewaarborgd inkomen en geen soortgelijke aanvraag heb lopen bij een andere verzekeringsmaatschappij.
Maak uw keuzeJaNee
Ik verklaar uitdrukkelijk in goede gezondheid te verkeren en voor zover ik weet NIET te lijden of geleden te hebben gedurende de laatste 10 jaren aan enige ernstige ziekte, gebrek of aandoening*.
*onder ernstig wordt begrepen, volgende ziektes, gebreken of aandoeningen: (niet te lijden aan) - aandoeningen van het zenuwstelsel of neuromusculaire aandoeningen (hersenbloeding, Huntington, CVA, MS , ALS, epilepsie) - aandoeningen van hart en bloedvaten (hartziekten, infarct, trombose) - neo-proliferatieve aandoeningen en bloedziekten (kanker, tumor, leukemie, hemofilie) - infectieziekten (HIV, hepatitis B & C) - longaandoeningen (COPD, longemfyseem, mucoviscidose) - nieraandoeningen (insufficiëntie, dialyse, transplantatie) - neuro psychische aandoeningen (psychose, schizofrenie, zelfmoordpoging) - zeldzame ziekten - ex-kankerpatiënten en chronisch zieken dienen de aandoeningen waaraan ze geleden hebben of waaraan ze lijden, correct mee te delen overeenkomstig de vragen die hierover in deze medische vragenlijst worden gesteld. Zij kunnen echter, in bepaalde gevallen, genieten van een ‘recht om vergeten te worden’ bij de aanvraag van een schuldsaldoverzekering. Meer informatie hierover kan u terugvinden op www.abcverzekering.be/recht-om-vergeten-te-worden
Ik ben momenteel niet arbeidsongeschikt of ik ben in de laatste 5 jaar niet arbeidsongeschikt geweest gedurende meer dan 1 maand.
Maak uw keuzeJuistOnjuist
Ik volg geen medische behandeling of ik heb geen medische behandeling gevolgd met een duurtijd van meer dan 3 opeenvolgende weken gedurende de laatste 5 jaar.
Ik ben niet (gedurende de laatste 10 jaar) gehospitaliseerd geweest en ik moet in de komende 12 maanden niet gehospitaliseerd worden, geen chirurgische ingreep of medische onderzoeken ondergaan.
Alcohol gebruik : Bevestigt u de 2 onderstaande verklaringen? a) ik drink tegenwoordig gemiddeld minder dan 2 glazen alcohol per dag b) en, ik heb de afgelopen 5 jaar gemiddeld minder dan 2 glazen alcohol per dag gedronken
Medische behandeling : Bevestigt u de 3 onderstaande verklaringen? a) ik volg tegenwoordig GEEN ENKELE medische behandeling(1) b) en, ik heb de afgelopen 12 maanden GEEN medisch onderzoek(2) ondergaan c) en, ik heb de afgelopen 5 jaar GEEN medische behandeling(1) langer dan 3 weken gevolgd
(1) Onder «behandeling» wordt verstaan: - het gebruik van pastilles, tabletten, zakjes, siropen, zetpillen, inhalaties, intramusculaire of intraveneuze prikken of baxters (de pil of andere contraceptiva zijn buiten beschouwing gelaten). Heeft geen betrekking op banale infecties zoals een griep of verkoudheid, maagdarmklachten met een duur van minder dan een week - iedere andere therapeutische behandeling (2) Behalve in het kader van banale infecties zoals een griep of verkoudheid, maagdarmklachten met een duur van minder dan een week, een check-up of een zwangerschap zonder verwikkelingen (3) Heeft geen betrekking op een arbeidsongeschiktheid wegens zwangerschap zonder verwikkelingen
Hospitalisatie : Bevestigt u de 2 onderstaande verklaringen? a) er is momenteel GEEN hospitalisatie voorzien b) en, behalve voor een bevalling, werd ik de afgelopen 5 jaar - NIET verzorgd in een ziekenhuis - NIET langer dan 1 week gehospitaliseerd - NIET geopereerd
Periodiciteit premiebetalingen:
Maandelijks (of per kwartaal indien maandelijks bedrag te laag is voor verzekeraar) Jaarlijks
Maak uw keuzeMaandelijks (of per kwartaal indien maandelijks bedrag te laag is voor verzekeraar)Jaarlijks
Rekeningnummer voor de domiciliëring? (IBAN - verplicht bij maandpremie's)
Uw E-mail
